Inschrijven A4D-individueel v12

Voornaam Achternaam(*)

Ongeldige invoer

Straatnaam(*)

Ongeldige invoer

Huisnummer(*)

Ongeldige invoer

Postcode(*)

Ongeldige invoer

Woonplaats(*)

Ongeldige invoer

Welke afstand gaat u wandelen(*)

15 km10 km5 km

Ongeldige invoer

Geboorte jaar deelnemer(*)

Ongeldige invoer

Geboorte jaar deelnemer(*)

Ongeldige invoer

Geboorte jaar deelnemer(*)

Ongeldige invoer

Naam begeleider(*)

Ongeldige invoer

Geboortejaar begeleider(*)

Ongeldige invoer

Mobiele telefoon begeleider(*)

Ongeldige invoer

Mobiele telefoon deelnemer.(*)

Ongeldige invoer

E-mail(*)

Ongeldige invoer

---

Medaille nummer(*)

Ongeldige invoer

---

Ik ga akkoord met de SGWB avondvierdaagse bepaling en plaatselijke reglementen.(*)

Ongeldige invoer

---

Totaal

0,00 EUR

---

Hoe wilt u betalen (*)

iDEAL (Voorkeur)Zelf betaling regelen

Ongeldige invoer

---

Verzenden